一、制定《指導(dǎo)樣式》的必要性

制定《黃石市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議違約處理文書指導(dǎo)樣式》（簡稱《指導(dǎo)樣式》），一是現(xiàn)實工作有需要。前期違約處理欠缺明確的處理流程和統(tǒng)一適用的文書模板，全市各級醫(yī)保部門違約處理與行政執(zhí)法界限不清，主體資格不明，程序操作混亂等；二是司法部門有要求。市司法部門對醫(yī)保服務(wù)協(xié)議違約處理工作進(jìn)行督導(dǎo)時提出的有關(guān)要求。

二、《指導(dǎo)樣式》起草的背景和過程

為加強和規(guī)范醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，理順醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議監(jiān)管機制，優(yōu)化違約處理流程，提高醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能，不斷推進(jìn)全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，促進(jìn)定點醫(yī)藥機構(gòu)合法依規(guī)使用醫(yī)保基金，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)＜湖北省基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2022年版）＞的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕10號）及《省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)＜湖北省基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2022年版）＞的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕11號）等文件規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保行政執(zhí)法工作實際，起草了《黃石市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議違約處理文書指導(dǎo)樣式（征求意見稿）》，通過召開討論會征求基金監(jiān)管科、市醫(yī)保基金核查中心意見建議，并書面征求各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局和法律顧問意見建議，同時報請市司法局執(zhí)法監(jiān)督科指導(dǎo)，修改完善后形成《指導(dǎo)樣式（送審稿）》。

三、《指導(dǎo)樣式》主要內(nèi)容及需要說明的問題

《指導(dǎo)樣式》明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議違約處理流程、適用文書清單及文書樣式，主要分為行政檢查、違約處理階段必備文書及重大案件選用文書，并統(tǒng)一了各階段需使用的文書樣式及填寫說明。

其中需要說明的幾個問題：

1．根據(jù)行政協(xié)議相對性原則，因醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議簽訂的主體為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，在研究擬作出違約處理的案件時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要派員參加案件會商處理并取得一致意見，在使用違約處理階段文書時須加蓋醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)公章（印制制式文書）。

2．根據(jù)工作實際，行政檢查作為醫(yī)保違約處理和行政處罰的前置程序，無論是醫(yī)保部門或被委托機構(gòu)開展行政執(zhí)法，還是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出違約處理，執(zhí)行相同的行政檢查程序和檢查文書。根據(jù)行政檢查結(jié)果視情況轉(zhuǎn)入違約處理程序。如根據(jù)國家、省醫(yī)保局飛行檢查等結(jié)果進(jìn)行違約處理的，可直接依據(jù)上級檢查結(jié)果作為違約處理依據(jù)，不再開展行政檢查。

3．在對定點醫(yī)藥機構(gòu)采取中止、解除定點醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議或采取措施可能造成重大社會影響時，需進(jìn)行法制審核。

4．定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定，依法還應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的，醫(yī)療保障行政部門依法進(jìn)行行政處罰。涉嫌犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。