近日，市醫(yī)保局聯(lián)合市人民檢察院、市公安局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局印發(fā)了《2023年黃石市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治實(shí)施方案》（以下簡稱《方案》），在全市范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、《方案》出臺的背景
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院歷來高度重視醫(yī)保基金安全。習(xí)近平總書記多次對醫(yī)保基金監(jiān)管工作作出重要指示批示，明確要求加強(qiáng)基金使用監(jiān)管。市醫(yī)保局成立以來，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記系列重要指示批示精神，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為醫(yī)療保障首要任務(wù)，持續(xù)開展專項(xiàng)整治，聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門打擊各類欺詐騙保違法違規(guī)行為，取得積極成效。
隨著專項(xiàng)整治工作的全面開展，打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢日漸鞏固，部門綜合監(jiān)管更加有力，監(jiān)管威力不斷顯現(xiàn)，長效機(jī)制逐漸健全，但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴(yán)峻，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，查處難度進(jìn)一步加大。
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，六部門聯(lián)合制定《方案》，在全市范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。
二、《方案》的主要內(nèi)容和特點(diǎn)
《方案》明確了今年專項(xiàng)整治的目標(biāo)任務(wù)、方法步驟、具體要求和工作專班。與往年相比，今年專項(xiàng)整治在推進(jìn)過程中，重點(diǎn)把握以下“四個(gè)方面”。
把握整治重點(diǎn)。堅(jiān)持問題導(dǎo)向，聚焦黨中央、國務(wù)院重點(diǎn)關(guān)注問題，聚焦群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重難點(diǎn)問題，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。二是聚焦醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。特別是對門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)政策實(shí)施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為加強(qiáng)監(jiān)管。四是聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店等納入門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)擠壓藥耗虛高價(jià)格，抓好脊柱類耗材、種植牙耗材集采中選結(jié)果和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格落地執(zhí)行專項(xiàng)整治。
把握協(xié)同推進(jìn)。一方面，《方案》進(jìn)一步明確和細(xì)化了六個(gè)部門在專項(xiàng)整治中的職責(zé)任務(wù)，并首次邀請檢察機(jī)關(guān)和財(cái)政部門加入醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，六部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成。另一方面，《方案》明確，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對照整治清單，認(rèn)真組織自查，整改到事見人，確保銷號清零，特別強(qiáng)調(diào)“自查從寬、被查從嚴(yán)”。
把握數(shù)據(jù)賦能。《方案》首次強(qiáng)調(diào)大數(shù)據(jù)監(jiān)管，依托大數(shù)據(jù)開展專項(xiàng)整治，這是近幾年全國專項(xiàng)整治的一條重要經(jīng)驗(yàn)，也是醫(yī)保部門基金監(jiān)管和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自查整改能否取得實(shí)效的重要手段，目前我市全面推進(jìn)醫(yī)保信息平臺監(jiān)管子系統(tǒng)智能審核工作。此次專項(xiàng)整治將結(jié)合我市實(shí)際，圍繞上述重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)對象、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，有針對性的開展篩查分析，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享運(yùn)用，打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。
把握步驟要求。此次專項(xiàng)整治從6月份開始到12月底結(jié)束，集中半年時(shí)間，時(shí)間緊、任務(wù)重、目標(biāo)高、要求嚴(yán)。11月底為排查整治階段，9－10月份全市開展專項(xiàng)檢查，對縣（市、區(qū)）專項(xiàng)整治和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況進(jìn)行全面檢查評估，12月底省醫(yī)保局會(huì)同派駐紀(jì)檢組組成聯(lián)合督查組，開展考核驗(yàn)收、飛行檢查、整改通報(bào)、跟蹤問效。