大冶市、陽新縣、各區(qū)人民政府，黃石經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市政府各部門：

《黃石市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹實(shí)施。

黃石市人民政府辦公室

2022年10月19日

黃石市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法

第一章??總 則

第一條 ?為進(jìn)一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42 號）和《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（鄂政辦〔2022〕35 號），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 ?健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)（指城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）、醫(yī)療救助綜合保障（以下統(tǒng)稱三重制度），實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活。

第三條??重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，堅(jiān)持盡力而為、量力而行、避免過度保障。

第二章??醫(yī)療救助對象范圍

第四條 ?重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難參保職工和城鄉(xiāng)居民。醫(yī)療救助對象包括：一類是城鄉(xiāng)特困人員、孤兒；二類是城鄉(xiāng)最低生活保障對象、返貧致貧人口；三類是城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難人口）；四類是因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

因病致貧重病患者是指申請身份認(rèn)定前12個(gè)月累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過我市上年度居民人均可支配收入的100%，且家庭財(cái)產(chǎn)符合我市規(guī)定，難以維持家庭基本生活的除前三類醫(yī)療救助對象外的基本醫(yī)保參保人員。因病致貧重病患者認(rèn)定程序和財(cái)產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)與認(rèn)定城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認(rèn)定之日起 12 個(gè)月有效。

第五條 ?各類醫(yī)療救助對象根據(jù)相關(guān)規(guī)定實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第六條 ?除一類醫(yī)療救助對象外的農(nóng)村低收入人口過渡期內(nèi)醫(yī)保待遇，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第三章??強(qiáng)化三重制度綜合保障

第七條 ?實(shí)現(xiàn)困難群眾應(yīng)保盡保。推進(jìn)全民參保計(jì)劃，困難群眾依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。納入?yún)⒈ＹY助范圍且核準(zhǔn)身份信息的醫(yī)療救助對象，應(yīng)及時(shí)資助參保，不設(shè)置待遇等待期，確保應(yīng)保盡保。

第八條 ?促進(jìn)三重制度有效銜接。堅(jiān)持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實(shí)施公平普惠保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對一類、二類醫(yī)療救助對象實(shí)施大病保險(xiǎn)起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策，發(fā)揮補(bǔ)充保障作用。強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對參保后待遇享受期內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對象，按規(guī)定及時(shí)予以救助，實(shí)現(xiàn)梯次減負(fù)。

第四章??醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

第九條 ?困難群眾醫(yī)療救助方式包括資助參保、住院醫(yī)療救助和門診慢特病醫(yī)療救助。

第十條 ?資助參保。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策。一類醫(yī)療救助對象，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助；二類醫(yī)療救助對象，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90%比例給予定額資助，低于320元按320元資助；三類醫(yī)療救助對象中納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%比例給予定額資助。醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí)，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復(fù)資助。集中繳費(fèi)期后新增救助對象，已繳納個(gè)人保費(fèi)不予退還。

第十一條 ?救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用。經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用部分，按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用按國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍執(zhí)行。除國家和省另有明確規(guī)定外，各縣（市、區(qū)）不得自行制定或用變通的方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。

第十二條 ?住院醫(yī)療救助。對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等支付后政策范圍內(nèi)、醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院自付醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施救助。一類救助對象，不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例為100%；二類救助對象，不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，大病保險(xiǎn)起付線以下的部分救助比例為70%，以上部分救助比例為75%；三類救助對象，醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，救助比例為65%；四類救助對象，醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)為7500 元，救助比例為50%。

第十三條 ?門診慢特病救助。對醫(yī)療救助對象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，給予門診慢特病醫(yī)療救助，救助標(biāo)準(zhǔn)按照住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)分類救助。

第十四條 ?住院救助和門診慢特病救助共用年度醫(yī)療救助限額。一、二類醫(yī)療救助對象，年度醫(yī)療救助限額為6萬元；三、四類醫(yī)療救助對象，年度醫(yī)療救助限額為4萬元。

第十五條 ?實(shí)施傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，一類救助對象不設(shè)起付線，其他救助對象年度起付標(biāo)準(zhǔn)為7500 元，年度救助限額原則上為5萬元。在年度救助限額內(nèi)，一類醫(yī)療救助對象救助比例為100%；二類醫(yī)療救助對象救助比例為85%;三類醫(yī)療救助對象救助比例為 70%;四類醫(yī)療救助對象救助比例為60%。

第十六條 ?困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則給予救助，不得重復(fù)救助。

第十七條 ?根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力和基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障情況，在國家和省規(guī)定范圍內(nèi)，市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門可對醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，報(bào)市政府同意后實(shí)施。

第五章??健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制

第十八條 ?強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測。實(shí)施醫(yī)療保障對象醫(yī)療費(fèi)用信息動(dòng)態(tài)監(jiān)測。醫(yī)保部門將個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過我市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入50%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預(yù)警范圍；將個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過我市上年度農(nóng)村居民人均可支配收入100%的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預(yù)警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門。經(jīng)鄉(xiāng)村振興或民政部門核定為醫(yī)療救助對象的，醫(yī)保部門要分類及時(shí)落實(shí)醫(yī)療救助保障措施，其他部門按規(guī)定給予救助。

第十九條 建立依申請救助工作機(jī)制。各縣（市、區(qū)）根據(jù)市人民政府建立的依申請救助幫扶機(jī)制，規(guī)范申請程序，暢通申請渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。已認(rèn)定為醫(yī)療救助對象的，一類、二類醫(yī)療救助對象直接獲得醫(yī)療救助，三類、四類醫(yī)療救助對象依申請獲得醫(yī)療救助。因病導(dǎo)致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經(jīng)相關(guān)部門確定為醫(yī)療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由縣級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予救助。救助起付標(biāo)準(zhǔn)為7500 元，救助比例和救助限額按照本辦法認(rèn)定人員類別對應(yīng)的醫(yī)療救助（含傾斜救助）比例降低10個(gè)百分點(diǎn)，救助限額為4萬元。過渡期內(nèi)，農(nóng)村低收入人口依申請救助按照《關(guān)于做好農(nóng)村低收入人口依申請救助工作的通知》（黃醫(yī)保發(fā)〔2022〕16 號）文件規(guī)定執(zhí)行。

第六章??引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障

第二十條 ?鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病、罕見病救助項(xiàng)目，參與重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善救助、商業(yè)保險(xiǎn)等資源，實(shí)施分層分類幫扶和綜合保障。

第二十一條 ?鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，保障醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用支出，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。同時(shí)，開發(fā)針對困難群眾的保險(xiǎn)產(chǎn)品，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

第七章??規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十二條 ?推進(jìn)一體化經(jīng)辦。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以高效、便捷、利民為原則，做好醫(yī)療救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)工作。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理，對醫(yī)療救助對象住院費(fèi)用實(shí)行三重制度綜合保障“一站式”直接結(jié)算。對未通過“一站式”直接結(jié)算的醫(yī)療救助對象，要實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)、“一單制”結(jié)算、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。可購買社會(huì)力量參與一體化經(jīng)辦服務(wù)。

第二十三條 ?提高綜合管理服務(wù)水平。引導(dǎo)救助對象、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊侵害救助對象權(quán)益和騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對象和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，持有效證件辦理入院手續(xù)，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，入院時(shí)只需繳納基本醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，無需繳納住院押金。

第二十四條 ?加強(qiáng)異地救助管理。做好醫(yī)療救助對象異地安置、異地居住和異地轉(zhuǎn)診登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第八章??強(qiáng)化組織保障

第二十五條 ?加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌本地區(qū)醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定本地區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策，規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，合理確定保障標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一醫(yī)療救助工作流程。將醫(yī)療救助情況作為加強(qiáng)和改進(jìn)民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)保工作績效評價(jià)。縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)本地區(qū)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工作的組織實(shí)施，加強(qiáng)醫(yī)療保障、參保繳費(fèi)、社會(huì)救助、職工互助、經(jīng)辦服務(wù)、救助資金的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）做好醫(yī)療救助工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保動(dòng)員、醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實(shí)和基礎(chǔ)資料審核等工作。

第二十六條 ?加強(qiáng)部門協(xié)同。各地各相關(guān)部門要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)、信息共享，形成工作合力，做好參保動(dòng)員和個(gè)人繳費(fèi)參保資助等工作。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,抓好醫(yī)療保障政策的落實(shí)。民政部門要做好城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、低保、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象認(rèn)定工作，做好低收入人口的監(jiān)測。及時(shí)更新對象信息，與相關(guān)部門做好信息共享工作，支持慈善機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療救助。財(cái)政部門要按規(guī)定做好醫(yī)療救助資金投入保障和監(jiān)督管理工作。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“先診療、后付費(fèi)”、“一站式服務(wù)、一票制結(jié)算”、醫(yī)療費(fèi)用控制等規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口認(rèn)定、監(jiān)測和信息共享工作。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎(chǔ)信息的確認(rèn)工作。殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)殘疾人殘疾類別、等級的認(rèn)定和基礎(chǔ)信息的確認(rèn)工作，及時(shí)更新對象信息，與相關(guān)部門做好信息共享工作。紅十字會(huì)參與臨時(shí)人道救助等工作。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療救助資金管理、使用及相關(guān)政策措施落實(shí)情況依法獨(dú)立行使審計(jì)監(jiān)督權(quán)。

第二十七條 ?強(qiáng)化基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定。落實(shí)醫(yī)療救助市縣投入保障責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)療救助資金投入力度，強(qiáng)化市縣事權(quán)責(zé)任和縣級財(cái)政托底保障。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過慈善、社會(huì)捐助和福彩公益金等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

第二十八條 ?加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和救助業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)及政策宣傳，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。

第九章??附 則

第二十九條 本辦法由黃石市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十條 此前出臺的醫(yī)療救助規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)，上級有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

政策解讀：《黃石市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法》政策解讀