各市、州、直管市及神農架林區(qū)醫(yī)療保障局:

現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)療保險中藥飲片、中藥配方顆粒管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請各地遵照執(zhí)行。

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??湖北省醫(yī)療保障局

??2022年4月21日

(此件公開發(fā)布)

湖北省基本醫(yī)療保險中藥飲片、中藥

配方顆粒管理暫行辦法

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第一條??為推進健康湖北建設，保障參保人員中藥飲片、中藥配方顆粒用藥需求，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，根據(jù)《社會保險法》、《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第1號)、《國家藥監(jiān)局國家中醫(yī)藥局國家衛(wèi)生健康委國家醫(yī)保局關于結束中藥配方顆粒試點工作的公告》(2021年第22號)，結合我省實際，制定本辦法。

第二條??本辦法適用于本省行政區(qū)域內中藥飲片、中藥配方顆粒納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的申報、調整和管理工作。

第三條??基本醫(yī)療保險中藥飲片、中藥配方顆粒通過制定《湖北省基本醫(yī)療保險中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》(以下簡稱《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》)進行管理。省醫(yī)保局負責本省行政區(qū)域內納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒調整管理工作。以《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》為基礎，按照調整權限和規(guī)定程序將符合條件的中藥飲片、中藥配方顆粒納入湖北省基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍，經向國家醫(yī)療保障局備案后實施。

第四條?各市州醫(yī)療保障局負責本地申請納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒的受理、初審和上報。

第五條??《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中規(guī)定醫(yī)保基金予以支付的中藥飲片全部納入《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》范圍。對于其他有國家或省級標準的中藥飲片以及已納入醫(yī)保支付范圍中藥飲片品種對應的中藥配方顆粒，省醫(yī)療保障局根據(jù)基金承受能力及用藥需求，經專家評審后將符合條件的中藥飲片、中藥配方顆粒按規(guī)定納入目錄管理。但國家規(guī)定不得納入基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒除外。

第六條?申請納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒應具備以下條件:

(一)臨床必需、安全有效、價格合理;

(二)基本醫(yī)療保險和生育保險基金可承受;

(三)中藥飲片應符合國家藥品標準或湖北省藥品標準的要求;

(四)中藥配方顆粒應符合國家藥品標準或湖北省中藥配方顆粒標準，且對應的中藥飲片已納入我省醫(yī)保支付范圍。所申報中藥配方顆粒的中藥生產企業(yè)應當取得《藥品生產許可證》，并同時具有中藥飲片和顆粒劑生產范圍;

(五)在國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護成功，并取得中藥飲片、中藥配方顆粒國家統(tǒng)一代碼。

第七條?以下中藥飲片、中藥配方顆粒不納入《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》:

(一)主要起滋補作用;

(二)含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材;

(三)主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用;

(四)國家基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定不得納入基金支付范圍的中藥飲片以及與之對應的中藥配方顆粒;

(五)其他不符合國家和我省有關法律法規(guī)、政策規(guī)定的中藥飲片、中藥配方顆粒。

第八條??《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》內的中藥飲片、中藥配方顆粒，有下列情況之一的，經專家評審后，按規(guī)定調出:

(一)國家規(guī)定予以調出;

(二)被有關部門納入負面管理;

(三)綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素，經評估認為不適宜納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付;

(四)不符合醫(yī)保相關規(guī)定需要調出的其他情形。

第九條?《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》實行動態(tài)調整。中藥飲片、中藥配方顆粒納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍采取定點醫(yī)療機構申報、市州初審、省級評審的方式實施，原則上每年調整兩次。各市州醫(yī)保部門在定點醫(yī)療機構申報的基礎上，經初審后將審核結果于每年4月底前、9月底前報省醫(yī)保局，由省醫(yī)保局組織專家進行集中評審。對有急需用藥需求的，可臨時進行調整。

第十條??定點醫(yī)療機構按照要求，向所在市州醫(yī)療保障局提交書面申請和相關材料。定點醫(yī)療機構申請納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒應提供以下材料:

(一)中藥飲片、中藥配方顆粒納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的申請報告;

(二)中藥飲片、中藥配方顆粒的國家或湖北省級標準，檢驗報告書，產品標簽等;

(三)中藥飲片生產企業(yè)的生產許可批準證明性材料。中藥配方顆粒生產企業(yè)還需提供取得的生產備案號，外省生產企業(yè)在我省銷售的銷售備案號，以及其他符合納入條件的證明材料;

(四)擬申請納入的中藥飲片、中藥配方顆粒的成本審核報告;

(五)根據(jù)實際情況要求提供的其他相關材料。

申報中藥配方顆粒時，中藥配方顆粒對應的中藥飲片尚未納入基本醫(yī)保支付范圍的，定點醫(yī)療機構應與其對應的中藥飲片同時申報。

第十一條??各市州醫(yī)療保障局收到申請材料后，應當組織專家對定點醫(yī)療機構申報的中藥飲片、中藥配方顆粒材料進行初審并對基金承受能力進行分析，結合實際情況提出擬納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片、中藥配方顆粒名單。

第十二條??省醫(yī)療保障局根據(jù)市州提交材料，組織臨床、藥物經濟學、醫(yī)保專家進行評審，評審工作按照公開、公正、公平的原則，在紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督下實施。省醫(yī)療保障局綜合專家評審組及相關單位意見，做出是否納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的決定，經向國家醫(yī)療保障局備案后正式發(fā)布《中藥飲片、中藥配方顆粒目錄》并進行動態(tài)調整。

第十三條??納入基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍的中藥飲片按“甲類藥品”管理;對在二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構銷售使用的中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付范圍，按“乙類藥品”管理，乙類先行自付比例為20%。

第十四條??定點醫(yī)療機構使用的中藥配方顆粒應當通過省級藥品集中采購平臺陽光采購、網(wǎng)上交易。

第十五條??國家和省明確規(guī)定的單獨使用時不予支付的中藥飲片、中藥配方顆粒，單獨使用或全部由此類中藥飲片、中藥配方顆粒組成的處方均不予支付。

第十六條??各市州醫(yī)療保障局要強化用藥合理性和費用審核，定期開展監(jiān)督檢查，完善定點醫(yī)藥機構落實醫(yī)保用藥管理政策，強化對中藥飲片、中藥配方顆粒使用及費用監(jiān)測。

第十七條??定點醫(yī)療機構要嚴格按照《中華人民共和國藥品管理法》和衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理等部門有關規(guī)定對中藥飲片、中藥配方顆粒進行使用管理。

第十八條?本辦法自公布之日起施行，由省醫(yī)療保障局負責解釋。